Izin Lokasi

KOP SURAT / PERUSAHAAN

 

Nomor

Lampiran

Perihal

:

:

:

 

Kepada Yth,

Bapak Bupati Kabupaten Tanah Bumbu

Cq. Dinas Perumahan Permukiman dan Pertanahan

Di –

Tempat

 

 

Dengan Hormat,

 

Yang bertandatangan dibawah ini, kami ……………………. selaku Direktur Utama                  PT ………………………………………………………………. yang beralamat …………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan ………………………………………. untuk keperluan …………………………………………………….. adapun keterangan sebagai berikut :

 

 

Nama Badan Usaha                                       :

Alamat                                                             :

Akte Pendirian                                                :

Pengesahan Kehakiman                    :

NPWP                                                             :

Luas Lokasi

Letak Lokasi                                                    :

  1. Desa/Kelurahan :
  2. Kecamatan :
  3. Kabupaten :
  4. Provinsi :

Status Tanah                                                   :

Penggunaan Tanah                                        :

 

Berkenaan hal tersebut diatas, bersama ini kami lampirkan :

 

  1. Foto copy Akte pendirian perusahaan
  2. Foto copy NPWP Tanah Bumbu
  3. Foto copy KTP pemohon
  4. Foto copy NPWP, SIUP, SITU, TDP, HO
  5. Proposal rencana kegiatan
  6. Siteplan rencana kegiatan dan titik koordinat
  7. Dokumen/rekomendasi dari instansi teknis
  8. Tanda daftar perusahaan dan Izin domisili
  9. Bukti penguasaan/legalitas tanah
  10. Rekomenasi Camat dan Desa
  11. Surat dukungan dari PLN dan PDAM

 

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

 

……………………………………………2017

 

Hormat Kami,

 

 

(…………………………)

Jabatan